Conjuguer activités de recherche et d’évaluation : une approche pédagogique pour développer la compétence éthique d’étudiantes en pratique infirmière avancée

Conjuguer activités de recherche et d’évaluation : une approche pédagogique pour développer la compétence éthique d’étudiantes en pratique infirmière avancée

*Professeure titulaire
Université de Montréal

**Professeure agrégée
Université de Montréal

***Avocat et chargé de cours
Santé Québec - CIUSSS du Nord-de-l’île-de-Montréal
Université de Montréal

INTRODUCTION

Les infirmières en pratique avancée, à l’instar de toutes les infirmières, [1] rencontrent régulièrement, dans leur pratique, des situations problématiques d’un point vue éthique généralement qualifiées de dilemmes éthiques (Førde et Vandvik, 2005 ; Park, 2009, 2014 ; Saint- Arnaud, 2018 ; Ulrich et al., 2010). De façon générale, cette littérature associe les dilemmes éthiques aux types de soins à prodiguer aux patients et les relie à des contextes spécifiques (ex. : soins palliatifs, soins intensifs, etc.). Ces dilemmes, lorsqu’ils engendrent une détresse chez les infirmières, peuvent avoir un impact négatif sur leur santé physique ou psychologique (Elpern, Covert et Kleinpell, 2005 ; Epstein et Hamric, 2009 ; Fillion et al., 2013 ; Gutierrez, 2005 ; Meltzer et Huckabay, 2004 ; Wlodarczyk et Lazarewicz, 2011) et les amener à considérer quitter leur emploi (Falco-Pegueroles et al., 2016), voire leur profession (Ulrich et al., 2010). En raison de ces impacts, le développement d’une solide compétence éthique chez les infirmières est nécessaire puisque cette compétence permet de reconnaitre, d’analyser et de résoudre les dilemmes éthiques (Hamric et Delgado, 2014 ; Lechasseur, Caux, Legault et Dollé, 2018). Afin de développer cette compétence, l’enseignement de l’éthique devrait offrir l’occasion aux étudiantes de rédiger une narration d’une expérience vécue qu’ils perçoivent comme étant problématique d’un point de vue éthique. Cette rédaction permet ainsi de donner un sens à leur expérience vécue et de mieux comprendre et y intégrer ses dimensions éthiques (Callister, Luthy, Thompson et Memmott, 2009).

C’est à l’instar de cette recommandation que, dans le cadre d’un cours d’éthique obligatoire de 2e cycle universitaire en sciences infirmières (programme de master en sciences infirmières en pratique avancée, toutes options confondues (administration, expertise-conseil, formation, prévention des infections, praticienne spécialisée) à l’Université de Montréal, les étudiantes doivent réaliser un récit portant sur une expérience vécue qu’elles perçoivent comme étant problématique d’un point de vue éthique. Parce qu’il s’agit d’un cours aux études graduées, les étudiantes sont infirmières et possèdent une expérience clinique qui est, toutefois, variable. Aucune contrainte n’est imposée quant au choix de l’expérience qu’elles souhaitent analyser. Au fil des trimestres (chaque année depuis 2011), il est apparu, à travers la lecture de ces récits, que plusieurs expériences décrites comportaient une richesse au niveau du type de situations vécues, qu’elles soient de nature clinique ou organisationnelle. Cette richesse a donc servi de tremplin au développement de la présente recherche. Plusieurs raisons ont motivé la réalisation de celle-ci. D’abord, les récits avaient été rédigés par des infirmières provenant de divers milieux de pratique et ayant des expériences variées. De plus, le texte de ces récits était assez substantiel (12 à 15 pages) et près de 400 récits étaient disponibles en format électronique. Cette étude représentait ainsi une occasion d’explorer les expériences rapportées par des infirmières du Québec. De plus, lors de la rédaction du protocole de cette recherche, une seule étude ayant utilisé une méthodologie similaire afin d’étudier ce type d’expériences, et particulièrement les dilemmes éthiques (Hopia, Lottes et Kanne, 2016), avait été repérée. Toutefois, cette dernière avait informé préalablement les étudiants des objectifs de recherche, incluait d’autres professionnels de la santé et avait recueilli les propos sous forme d’un forum de discussion. Cette étude permettait donc également d’innover méthodologiquement pour explorer et décrire ces expériences. De plus, ces dernières n’ayant pas été recueillies dans le cadre d’une recherche, la méthode devait donc faire preuve de souplesse, voire de créativité en s’inspirant d’une méthode d’analyse qualitative descriptive.

MÉTHODE

Pour participer à la recherche, les infirmières devaient avoir suivi le cours SOI6202 Éthique de la santé et pratique infirmière à l’Université de Montréal qui est un cours obligatoire à la maîtrise en sciences infirmières ; cours dont la chercheure principale et présentatrice (CC) est responsable depuis 2010. Les coauteur.es de cette présentation sont également impliqué.es dans ce cours. SD y a contribué en tant que tutrice ou chargée de cours de 2017 à 2020. Elle est maintenant professeure responsable, avec CC, du cours depuis 2024. JL intervient à chaque trimestre en tant que conférencier invité et contribue à la mise à jour des aspects juridiques pertinents au cours (depuis 2010). Des précautions ont été prises afin d’éviter qu’un double rôle « chercheure et professeure » ne vienne influencer le déroulement et les résultats de la présente étude.

Un total de 311 invitations ont été envoyées à des anciennes étudiantes et, de ce nombre, 115 infirmières ont accepté que leur travail soit analysé dans le cadre de cette recherche (taux de participation de 37%). Leurs travaux ont ainsi été inclus dans le corpus de données et consistaient en une description détaillée d’une expérience vécue problématique d’un point de vue éthique. C’est pourquoi, généralement, les étudiantes présentaient une réflexion introspective et approfondie de l’expérience de leur choix, vécue dans le cadre de leur pratique infirmière, qui les a bouleversées ou qui a eu un impact sur elles. Les consignes du travail constituent ainsi le principal instrument de collecte des données de cette recherche. Un courriel a également été envoyé à certaines infirmières participantes afin de compléter la description fournie dans les travaux étudiants.

L’analyse qualitative descriptive des travaux a été la méthode privilégiée pour la réalisation de cette étude. Cette dernière permet d’en arriver à une description riche d’une expérience (Neergaard, Olesen, Andersen et Sondergaard, 2009), ce qui rejoint le but, à savoir l’exploration des récits. Les travaux ont fait l’objet d’une analyse qualitative de contenu (Thomas, 2006).

Le Comité d’éthique de la recherche en santé de l’Université de Montréal a approuvé le projet (16-190-CERES-D).

RÉSULTATS

Chacun des récits présente une expérience vécue, appelée à partir d’ici, « situation éthique ». Cette dernière est définie comme étant l’expérience rapportée par les infirmières qui constitue une problématique d’un point de vue éthique choisie par elles. Au total, 102 infirmières et 13 infirmiers ont pris part à la recherche. Toutes ont indiqué le type d’établissement au sein duquel s’est produit la situation : hôpital général (73), hôpital spécialisé (18), clinique locale (11), centre hospitalier de soins de longue durée (équivalent d’un Établissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes en France) (5), établissements hors du réseau de la santé (4), cliniques spécialisées (3) et autre (1). Parmi les 115 infirmières, 20 n’ont pas indiqué le nombre d’années d’expérience qu’elles détenaient au moment de la situation. Parmi les 95 autres, plus de la moitié avaient moins de 5 ans d’expérience. La pratique de l’ensemble des participantes à cette recherche couvrait de nombreux secteurs, auprès de plusieurs populations : la périnatalité et néonatalité, l’urgence, la chirurgie, les soins intensifs et la psychiatrie étant les secteurs les plus mentionnés.

L’analyse a été orientée de manière à décrire l’expérience vécue et particulièrement à ce qui mène à l’aspect problématique des situations éthiques, c’est-à-dire leur fondement. Les fondements des situations se définissent en fonction de deux axes : certitude/incertitude et acceptabilité/non acceptabilité. Le premier axe correspond à la posture de l’infirmière quant à la meilleure option à adopter dans la situation. En d’autres termes, l’infirmière se sent-elle certaine ou incertaine de l’option à privilégier ? Le deuxième axe indique si les options discutées dans les situations sont, selon l’infirmière, acceptables ou non. L’acceptabilité est définie en fonction d’un principe éthique ou déontologique, d’un droit ou d’un aspect relié au travail ou à l’organisation (par exemple, la charge ou la complexité du travail demandé). L’interaction entre les deux axes permet, pour chaque situation décrite, d’en identifier le fondement qui peut être soit un dilemme, un manquement ou un désaccord. La figure suivante illustre cette interaction :

Le dilemme éthique se caractérise par un sentiment d’incertitude de l’infirmière vis-à-vis plusieurs options jugées acceptables ou inacceptables. Les dilemmes surviennent lorsque l’infirmière est incertaine de l’action la plus souhaitable ou la moins dommageable à poser. Aucune ne lui apparait comme étant optimale ou manifestement meilleure. L’extrait suivant est un exemple de dilemme :

[J’étais] complètement bouche bée devant ce dilemme éthique. « Devions-nous lui permettre de voir son [proche] une dernière fois, afin de lui permettre de confirmer qu’il était bien mort et de peut-être entamer plus facilement son deuil ? Était-elle trop jeune ? » (…) je persiste à me demander si son deuil aurait été facilité ou empiré par cette dernière rencontre avec son [proche] décédé (PART-F-18).

Il arrive au contraire que l’infirmière soit certaine de l’option à privilégier, mais que d’autres personnes estiment qu’une option différente serait souhaitable ou tout aussi adéquate ou acceptable. Ce désaccord est alors vécu comme une certitude de l’infirmière quant à la meilleure option à privilégier, en s’appuyant sur un principe, un droit ou aspect relié au travail alors qu’un autre acteur prône une option alternative, lui aussi justifiant son action en fonction d’un autre principe, droit ou déterminant, tout autant défendable. L’infirmière vit alors un désaccord avec ses patients, avec ses collègues, avec ses gestionnaires ou avec une mesure ou une loi qu’elle doit mettre en application. Les extraits suivants illustrent des expériences de désaccord, entre deux principes éthiques ou avec l’application d’une loi :

Ils faisaient preuve de bienfaisance en voulant poursuivre les traitements de maintien de vie du bébé, toutefois leurs [celles de l’équipe médicale] croyances étaient distinctes de celles des infirmières (PART-D-03).

Des infirmières ont consacré leurs récits à ce qui a été décrit, suivant l’analyse, comme un manquement qu’elles ont observé ou subi. Le manquement est aussi vécu avec certitude, mais devant une option qui n’est pas « défendable » éthiquement, déontologiquement, légalement ou en fonction du travail. Ce qui distingue le manquement du désaccord, c’est que le manquement ne peut pas, aux yeux des infirmières, être justifié puisqu’il est indéfendable, inacceptable. Ces manquements peuvent être commis par des médecins, des gestionnaires, d’autres infirmières, des patientes ou des patients et des proches. Ils consistaient par exemple à duper un patient, à lui mentir, à rire de son apparence physique, à imposer des traitements ou à faire pression en ce sens.

L’analyse permet également d’explorer la complexité des sources des situations éthiques. En effet, plusieurs situations montrent des fondements combinés où une même situation comporte deux fondements, le premier ayant entrainé le second. Certaines infirmières confient aussi s’être questionnées à savoir si elles devaient « collaborer », c’est-à-dire contribuer elles aussi au manquement ou encore « exécuter » les ordres d’un gestionnaire, même si elles perçoivent ce qui a été catégorisé comme un manquement. D’autres rapportent s’être demandé si elles devaient s’interposer ou dénoncer le manquement dont elles étaient témoins et, le cas échéant, de quelle manière elles devaient procéder puisqu’elles risquaient de subir des représailles.

Ces dilemmes, manquements ou désaccords sont reliés au respect des droits fondamentaux, à savoir les droits à la vie, à l’intégrité, à la liberté et à la vie privée. Ces droits sont ceux de patients, de proches ou de membres de la population en lien avec la prestation de soins de santé. Ils touchent aux droits à l’information, à la confidentialité, à des soins de qualité, à l’accès aux soins, d’être accompagné par un proche et au refus d’un soin de santé (consentement libre et éclairé). Dans l’extrait suivant, une infirmière décrit d’ailleurs un manquement en lien avec le consentement au soin :

[L’infirmière] a commencé à hausser le ton et à dire que l’équipe savait qu’il ne prenait pas ses médicaments, qu’il consommait des drogues, qu’il n’était pas un bon patient et qu’il allait finir à l’urgence avec des contentions et une ordonnance de traitement s’il continuait ainsi. Elle disait le tout d’une façon très agressive en gesticulant sans arrêt et en pointant [le patient] du doigt. (…) la situation éthique découle principalement du fait que [l’infirmière] a menacé le patient et a insisté pour que celui-ci nous rencontre et prenne sa médication, malgré son refus (PART-G-20).

D’autres situations ont directement trait au travail, ici aux relations de travail :

L’environnement de travail deviendra-t-il plus hostile si je fais une dénonciation [dénoncer un collègue dont les soins ne sont pas sécuritaires] ? (…) je trouve que de dénoncer ou pas il s’agit d’un choix déchirant puisque je promeus la qualité des soins équitable sans stigmatisation, mais aussi la relation de confiance avec mes collègues (PART-B-04).

Les situations tributaires des relations de travail touchent tant les infirmières novices ou en période de probation que celles plus expérimentées. Sans surprise, la charge de travail excessive ou le nombre élevé d’heures de travail consécutives exigées sans temps de repos contribuent également aux situations.

En somme, les fondements des situations vécues par les infirmières participantes consistent en des dilemmes, des désaccords, des manquements ou en des fondements composés. Les situations relatées dans les récits ont soit pour objet des droits ou des principes liés aux soins de santé, des aspects liés au travail ou encore les deux objets à la fois.

DISCUSSION

Quelques limites et forces

La méthodologie de ce projet est certainement novatrice pour l’étude des situations éthiques vécues dans le cadre de la pratique infirmière en santé. La construction du devis de la présente étude a exigé une souplesse afin de tenir compte du fait qu’il s’agissait d’analyser, a posteriori, des travaux universitaires. Des aspects comme la propriété intellectuelle des travaux et l’accès à ces derniers ou encore le recrutement et le respect de l’anonymat des participants, ont nécessité une réflexion approfondie afin d’assurer l’acceptabilité éthique du projet. De plus, à l’image de la désirabilité sociale rencontrée en recherche psychosociale, à savoir lorsque, par exemple, les participants répondent aux questions posées selon ce qui est acceptable ou souhaitable socialement et non selon ce qu’ils pensent réellement (Grimm, 2010), les données reflètent probablement une certaine « désirabilité professorale ». En effet, il y a lieu de croire que le choix des situations elles-mêmes ou encore de certains termes aient été faits en fonction de ce que « la professeure souhaite lire » puisque le récit était évalué de manière certificative.

Par ailleurs, contrairement aux recherches exploratoires où généralement les données ne sont pas connues avant leur réalisation, ici, les données potentielles l’étaient de la chercheure principale puisqu’elle avait déjà lu tous les travaux remis au fil des années. C’est en fait cette connaissance qui a en partie motivé le développement de cette étude. Plusieurs situations pouvant être qualifiées de très sensibles ou extrêmes [2] étaient ainsi déjà connues, mais elles n’ont pas été incluses dans l’analyse puisque les étudiantes concernées n’ont pas donné suite au courriel d’invitation. En effet, si 311 invitations ont été envoyées aux participantes potentielles, il n’est pas possible de savoir pourquoi 196 d’entre elles n’ont pas participé à l’étude. Outre des raisons pragmatiques, tel le courriel non reçu, une amertume quant à la note obtenue au travail ou un manque d’intérêt, qui pourraient l’expliquer, il y a lieu de postuler que les étudiantes ayant vécu des situations qu’elles ont décrites comme étant extrêmement difficiles à vivre n’aient pas souhaité qu’elles soient connues.

Cette recherche se voulait avant tout exploratoire. Recueillies dans un tout autre but que la recherche, ces données présentent l’avantage certain de ne pas avoir été orientées par les objectifs de cette étude. Qui plus est, les données étant sous forme écrite et ayant d’abord été produites dans un contexte totalement extérieur à la recherche, elles ne sont pas influencées par les interactions entre les participantes et un interviewer, comme dans le cas d’entretiens (Fontana et Fray, 2005), par un questionnaire qui aurait déjà pré-classé et nommé les problématiques éthiques susceptibles d’être rencontrées ou encore par l’objectif de recherche lui-même. Les données qualitatives analysées ont donc comme caractéristiques d’être détachées du contexte de recherche, ce qui contribue à la confirmabilité des résultats telle que la définissent Miles, Huberman, et Saldaña (2014).

Intégrer les résultats pour bonifier la pédagogie

Au-delà du potentiel incroyable que représentaient ces travaux pour réaliser une étude qualitative permettant de décrire et comprendre de façon empirique les expériences vécues des infirmières, la motivation pour la réaliser était avant tout pédagogique. En effet, il s’agissait, en s’appuyant ces résultats, de modifier, adapter ou développer de nouveaux contenus ou stratégies pédagogiques signifiants pour les étudiantes. D’abord, la proportion élevée de désaccords ou manquements parmi les sources des situations et les dilemmes qu’ils entrainent ont nécessité que les concepts tels que les droits, les règles déontologiques, les principes éthiques soient davantage explicités et reliés aux composantes de la compétence éthique dans le cadre de la formation. Il en est de même pour les aspects reliés au travail ou à l’organisation.

Ces composantes, tirées d’une revue intégrative de 89 articles sur le sujet (Lechasseur, Caux, Dollé et Legault, 2018) sont : la sensibilité éthique, la connaissance éthique, la réflexion éthique, la prise de décision éthique, l’action éthique, et le comportement éthique [3]. Cette compétence n’inclut toutefois pas d’aspects inhérents au travail. Sachant que celui-ci, à la lumière des résultats de la présente étude, fait partie intégrante de la compréhension des situations éthiques qu’ont les infirmières, nous avons ajouté de la texture aux composantes de cette compétence pour en tenir compte lors des activités pédagogiques.

Cette idée rejoint d’ailleurs celle de Bank (2012, cité dans Hopia, Lottes et Kanne, 2016) qui affirme que l’enseignement de l’éthique est souvent décontextualisé, s’attardant peu aux émotions, aux motivations, et aux complexités associées aux relations des personnes qui se trouvent dans des situations posant un défi éthique. Dans la même ligne de pensée, les différents outils, grilles ou cadres d’analyse des situations éthiques se sont vus, eux aussi, bonifiés par ces dimensions. D’ailleurs, le modèle manquement-désaccord-dilemme (figure) fait maintenant partie des exigences de rédaction du travail d’analyse. Les étudiantes doivent en effet analyser leur situation vécue en s’appuyant sur ce modèle. Il fournit ainsi des points d’ancrage qui vont au-delà des grilles ou autres démarches d’analyse éthique. En effet, parce qu’elles réfléchissent d’abord sur la certitude ou l’incertitude ressenties face à une situation, les étudiantes nous rapportent une certaine forme de prise de conscience de ce qui constitue la « vraie » source de la situation. La catégorisation de leur situation devient également très concrète puisque le modèle découle de situations décrites par leurs paires. Le modèle manquement-désaccord-dilemme ajoute ainsi de la signifiance à leur réflexion puisqu’il a été, en quelque sorte, conçu « pour » elles, « par » elles.

Enfin, en s’inspirant des écrits de Fourez (2002) et Fourez et Larochelle (2009) discutant de l’influence des termes utilisés sur les représentations que se construisent les personnes des concepts, nous avons intégré des réflexions sur l’impact qu’entraine le libellé « éthique » accolé aux termes utilisés dans le cours « d’éthique ». Un forum de discussion a donc été créé, suivant cette recherche, pour alimenter la réflexion des étudiantes sur le sens qu’elles donnent au mot « éthique ». La question posée est la suivante : est-ce que le fait de parler de dilemmes « éthiques », limite la réflexion des acteurs en la cantonnant à ce qui est traditionnellement rattaché à l’éthique tels les valeurs ou les principes éthiques, occultant ainsi une partie non négligeable de la situation vécue (ex : relations de travail) ?). Ce type de questionnement leur permet de se situer non seulement par rapport à leur compétence pour identifier/comprendre/résoudre une situation, mais également par rapport à leurs attentes vis-à-vis l’éthique en santé.

Références

À noter que la mise à jour de la recension des écrits est en cours en vue de la préparation d’un manuscrit.

Callister, L.C., Luthy, K.E., Thompson, P. et Memmott, R.J. (2009). Ethical reasoning in baccalaureate nursing students. Nursing Ethics, 16(4), 499-510.
Elpern, E. H., Covert, B. et Kleinpell, R. (2005). Moral distress of staff nurses in a medical intensive care unit. American Journal of Critical Care, 14(6), 523-530.
Epstein, E. G. et Hamric, A. B. (2009). Moral distress, moral residue, and the crescendo effect. Journal of Clinical Ethics, 20(4), 330-342.
Falco-Pegueroles, A., Lluch-Canut, M. T., Martinez-Estalella, G., Zabalegui-Yarnoz, A., Delgado-Hito, P., Via-Clavero, G. et Gardia-Olmos, J. (2016). Levels of exposure to ethical conflict in the ICU : Correlation between sociodemographic variables and the clinical environment. Intensive and Critical Care Nursing, 33, 12-20. doi :http://dx.doi.org/10.1016/j.iccn.2015.10.004
Fillion, L., Truchon, M., L’Heureux, M., Gélinas, M., Bellemare, M., Langlois, L. et Robitaille, M. A. (2013). Amélioration des services et des soins de fin de vie. Mieux comprendre les effets sur la satisfaction et le bien-être des infirmières. Tiré de : https://www.irsst.qc.ca/media/documents/PubIRSST/R-794.pdf
Fontana, A. et Frey, J.H. (2005). The Interview. Dans Denzin, N.K. et Lincoln, Y.S. (édit.), The sage handbook of qualitative research (3e éd., p. 695-727). Thousand Oaks, CA:Sage Publications.
FØrde, R. et Vandvik, I.H. (2005). Clinical ethics, information, and communication : review of 31 cases from a clinical ethics committee. Journal of Medical Ethics, 31(2):73-77.
Fourez, G. (2002). La construction des sciences – Introduction à la philosophie et à l’éthique des sciences. Bruxelles, Belgique : De Boeck Supérieur.
Fourez, G. et Larochelle, M. (2009). Apprivoiser l’épistémologie. Bruxelles, Belgique : De Boeck Supérieur.
Grimm, P. (2010). Social desirability bias. Wiley Online Library. Tiré de https://doi.org/10.1002/9781444316568.wiem02057
Gutierrez, K. M. (2005). Critical care nurses’ perceptions of and responses to moral distress. Dimensions of Critical Care Nursing, 24(5), 229-241.
Hamric, A. B. et Delgado, S. A. (2014). Ethical decision making. Dans A. B. Hamric, C. M. Hanson, M. F. Tracy, et E. T. O’Grady (Edit.), Advanced practice nursing (5e éd., p. 328-358). St-Louis : Elsevier.
Hopia, H., Lottes, I. et Kanne, M. (2016). Ethical concerns and dilemmas of Finnish and Dutch health professionnals. Nursing Ethics, 23(6), 659-673. doi:10.1177/0969733015579311
Lechasseur, K., Caux, C., Dollé, S. et Legault, A. (2018). Ethical competence : An integrative review. Nursing Ethics, 25(6), 694-706.
Meltzer, L. Z. et Huckabay, L. M. (2004). Critical care nurses’ perceptions of futile care and burnout. American Journal of Critical Care, 13(3), 202-208.
Miles, M. B., Huberman, A. M. et Saldaña, J. (2014). Qualitative Data Analysis A Methods Sourcebook (Third Edition ed.). Thousand Oaks : Sage Publications.
Neergaard, M.A., Olesen, F., Andersen, R. S. et Sondergaard, J. (2009). Qualitative description – the poor cousin of health research ? BMC Medical Research Methodology, 9:52
Park, M. (2009). Ethical Issues in Nursing Practice. Journal of Nursing Law, 13(3), 68.
Saint-Arnaud, J. (2018). L’éthique de la santé. Guide pour une intégration de l’éthique dans les sciences infirmières. Montréal : Chenelière éducation.
Thomas, D.R. (2006). A general inductive approach for analyzing qualitative evaluation data. American Journal of Evaluation, 27(2), 237-246. doi:10.1177/1098214005283748
Ulrich, C., Taylor, C., Soeken, K., O’Donnell, P., Farrar, A., Danis, M. et Grady, C. J. (2010). Everyday ethics : Ethical issues and stress in nursing practice. Journal of Advanced Nursing, 66(11), 2510-2519.
Wlodarczyk, D. et Lazarewicz, M. (2011). Frequency and burden with ethical conflicts and burnout in nurses. Nursing Ethics, 18(6), 847-861.