Innovation Pédagogique et transition

Améliorer durablement les soins dans les pays en développement : coopérer pour mieux former

2018-10-27T07:22:12Z

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La qualité des soins et des services de santé se définit selon l'Organisation mondiale de la santé comme la capacité de « garantir à chaque patient l'assortiment d'actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en termes de santé, conformément à l'état actuel de la science, au meilleur coût pour le même résultat, au moindre risque iatrogénique, pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures, résultats, contacts humains à l'intérieur du système de soins ».

Cette définition générale n'intègre pas des dimensions essentielles liées à la culture, l'éducation, l'histoire, la formation, les compétences et les infrastructures.

Le manque d'hygiène, première cause de mortalité

À titre d'exemple, l'eau et l'assainissement sont indispensables à la santé publique. Ainsi, peut-on envisager d'améliorer durablement la qualité et la sécurité des soins dans un pays en voie de développement alors que les établissements de santé ne disposent pas des installations opérationnelles, fiables et sûres pour l'eau, l'énergie, l'assainissement, l'hygiène des mains et l'élimination des déchets ?

Chaque année, 1,8 million de personnes, dont 90 % d'enfants de moins de cinq ans, vivant pour la plupart dans les pays en développement, meurent de maladies diarrhéiques (y compris du choléra). 88 % des maladies diarrhéiques sont imputables à la mauvaise qualité de l'eau, à un assainissement insuffisant et à une hygiène défectueuse. L ‘amélioration de la qualité de l'eau ferait reculer de 6 % à 25 % la morbidité attribuable aux maladies diarrhéiques, cas graves inclus.

Les stocks de médicaments, de fournitures et d'équipements des établissements sont souvent très insuffisants.

De même, la conception des locaux devrait permettre l'intimité, le respect de la vie privée et faciliter la prestation de services de qualité. Ce n'est souvent pas le cas, comme je l'ai constaté dans les services d'urgence des hôpitaux de Côte d'Ivoire lors d'une visite de 12 établissements hospitaliers réalisée en novembre 2017 dans le cadre d'un projet EHESP-Expertise France.

Nous savons que le manque de qualité des soins est responsable de nombreux décès et de séquelles importantes chez bien des malades. Ses conséquences économiques pèsent lourdement sur la collectivité.

L'entrée de l'hôpital général de Koumassi est barrée par des eaux puantes. Les usagers sont obligés d'emprunter un pont de fortune., Côte d'Ivoire. Edu carriere.ci

Que reste-t-il alors pour envisager une amélioration concrète de la qualité et de la sécurité des soins ? Comme le souligne le rapport d'information de la commission des affaires étrangères sur l'aide publique au développement publié en juin dernier, quelle est alors la valeur ajoutée réelle de ces actions de coopération compte tenu des différences culturelles et structurelles entre « aidants et aidés » ?

C'est tout l'enjeu des actions de coopération.

« Il n'y a richesse, ni force que d'hommes. » Cette citation de Jean Bodin (Les six livres de la République, 1576) reflète un enjeu majeur dans ces pays. Si le manque de moyens et la difficulté de maintenir dans un état satisfaisant les infrastructures demeurent une difficulté quasi-structurelle, les professionnels de ces pays – globalement formés – sont très désireux de parfaire leurs compétences dans divers domaines.

Il est donc essentiel de s'appuyer sur les forces vives des pays concernés en mettant en œuvre des formations qui intéressent à la fois les décideurs et les professionnels de terrain.

Cependant, il faut s'interroger sur la façon dont ces formations doivent être pensées.

La transmission en question

Qu'est-ce que transmettre ? Que souhaitons-nous transmettre ? La réussite d'une action de coopération repose sur le degré d'appropriation par les professionnels. Il faut veiller à ne pas plaquer de l'extérieur des méthodes ou postulats, mais s'inspirer des expériences et réussites locales. C'est à partir de bonnes pratiques qu'il faut réfléchir aux démarches pédagogiques les plus à même de favoriser l'appropriation des professionnels formés.

L'exemple de « l'école des maris » est de ce point de vue très éclairant. Il s'agit d'un projet que j'ai découvert en novembre 2017 à l'Hôpital de Yamoussoukro en Côte d'Ivoire et qui existe aussi au Niger. Il consiste à éduquer les époux sur l'importance d'accompagner leur épouse pour qu'elles fréquentent les centres de santé afin d'améliorer leur suivi médical lors de leurs grossesses. Cela contribue ainsi à agir de manière de préventive sur la mortalité maternelle, qui reste un fléau qui frappe quasiment unilatéralement les pays en voie de développement. La quasi-totalité des décès maternels (99 %) se produisent dans des pays en développement, dont plus de la moitié en Afrique subsaharienne. Ce projet avait permis de réduire de 50 % les décès en 6 mois en 2017 dans cet établissement.

Comme l'illustre cet exemple réussi, il faut imaginer des actions de coopérations qui s'efforce de créer une histoire commune prenant soin non pas de gommer les différences mais d'essayer d'en faire un tout cohérent pour paraphraser l'écrivain et philosophe sénégalais Souleymane Bachir Diagne « Faire humanité ensemble et ensemble habiter la terre ».

Ainsi, la pédagogie active doit impliquer les stagiaires dans une démarche interactive forte en alternant des travaux de groupes et des séquences d'enseignement à visée pratique.

Groupes de travail. Hubert Jaspard, Author provided

« Cap Qualité hôpitaux de Côte d'Ivoire 2020 »

La formation « Cap Qualité hôpitaux de Côte d'ivoire 2020 » s'est déroulée en avril et en juin 2018. Elle a concerné 120 professionnels des hôpitaux de Côte d'Ivoire : directeurs d'établissement, médecins, sages-femmes, infirmiers, aides-soignants, directeurs qualité, référents qualité, référents hygiène, directeurs administratifs, etc. Elle a été organisée en lien avec Expertise France et le Ministère de la Santé et de l'hygiène publique de Côte d'Ivoire.

La formation s'est déroulée autour de 4 « modules » :

La compréhension de l'importance des processus dans l'organisation et la performance d'un établissement,
Le rôle essentiel du management et du travail collectif pour améliorer la prise en charge des patients,
L'appropriation d'une méthode de travail et d'outils permettant de conduire une démarche collective autour de la conduite du changement,
Enfin, l'élaboration d'une feuille de route et le partage de bonnes pratiques avec des actions concrètes concourant à l'amélioration de la qualité.

De l'alloco à la basilique de Yamoussoukro, inspirations locales

Les stagiaires ont dans un premier temps travaillé à partir de trois exemples concrets connus des participants, qui font la fierté de la nation ivoirienne.

Premier cas : la basilique Notre-Dame-de-la-Paix de Yamoussoukro, capitale politique et administrative de la Côte d'Ivoire. Sa construction a duré 4 ans et a été achevée en 1990

Elle est présentée comme l'édifice religieux chrétien le plus large au monde (150 m de largeur contre 115 m pour la basilique Saint-Pierre

Basilique Notre Dame de la Paix Yamoussoukro : un cas d'étude pour stagiaires et professionnels de santé. Félix Krohn/Wikimedia, CC BY

Second exemple ; la préparation d'un plat populaire en Côte d'Ivoire (et dans l'Afrique de l'ouest) : l'alloco. L'alloco est un plat de bananes plantains frites, cuite dans l'huile de palme et servi avec une sauce piment.

Enfin une dernière success story : le parcours du footballeur Didier Drogba. Il fait l'objet d'un véritable culte en Côte d'Ivoire. Considéré comme l'un des meilleurs joueurs de foot africain, il est un exemple pour beaucoup d'ivoiriens et a décidé d'utiliser son nom et son argent pour promouvoir l'éducation en Côte d'Ivoire.

Les stagiaires ont été invités à interagir et intervenir par petits groupes de travail. L'objectif était de les amener à réfléchir aux conditions de réussite de ces projets, idées ou d'un destin singulier. Ils devaient décrire les étapes menant à la réalisation d'un projet ou une action comme préparé un plat d'alloco : une idée initiale (préparer un plat), des produits de qualité (comment assurer la culture de ces produits, en assurer l'acheminement), des compétences (comment assurer la préparation et la cuisson), et enfin l'évaluation.

L'objectif était de décrire un processus complet et une gestion de projet afin de maîtriser des concepts autour de mots clés : prévoir, acquérir et gérer des ressources (financières, humaines, matérielles), disposer des compétences adaptées, assurer une cohérence, évaluer, ajuster. Ces concepts permettant de décrire un processus ou une action

Mieux appréhender le fonctionnement hospitalier

Les stagiaires ont ensuite été invités à décrire un processus hospitalier (la gestion des déchets, les bonnes pratiques en hygiène) en s'appuyant sur les mêmes déterminants que ceux mis en valeur dans la première partie de l'exercice. L'objectif était de montrer que la réussite d'un projet ou d'une action repose sur les mêmes déterminants à l'hôpital comme dans la vie en général.

Lors des échanges avec les stagiaires, les professionnels ont fait part de leur expérience et de leurs difficultés à l'hôpital. Soigner en Côte d'Ivoire est un défi permanent : absentéisme, compétence inadapté (affectation d'une infirmière alors qu'un technicien de laboratoire est attendu), coupure d'eau et d'électricité, matériel hors d'usage.

Pour réfléchir à la manière de gérer des situations de dysfonctionnements, les stagiaires ont été amenés à réfléchir à trois types de situations dans le cadre d'une approche ludique autour de jeux interactifs tels que « la fable du coursier ».

La fable du coursier : La fable du coursier permet d'analyser les causes d'un dysfonctionnement. Avec la méthode des 5 « POURQUOI », on cherche à identifier les raisons d'un dysfonctionnement et la cause racine. Cette cause est souvent moins visible qu'il n'y paraît. Ainsi, dans la fable de coursier, l'imputabilité du retard semble à première vue de la responsabilité du coursier. C'est simple et… commode. L'analyse des faits permet de constater que le retard est consécutif à un défaut d'arbitrage dans la définition des priorités qui relève du chef et non pas du coursier.

Et maintenant ?

À la fin de la formation, chaque établissement a proposé une action qui a constitué une réussite et dont les conditions de mise en œuvre semblaient facilement reproductibles.

Les projets paraissant les plus emblématiques ont été retenus. L'hôpital de Sassandra (situé dans le sud-ouest de la Côte d'Ivoire, en bordure de l'océan atlantique, plus précisément dans la région sanitaire du Gbôklè-Nawa-San Pedro, l'Hôpital Général de Sassandra (HGS) dispose d'une superficie de 18 136 mètres carrés dont 5 269,2 mètres) a ainsi mis en place une démarche relative à promouvoir les bonnes pratiques en hygiène.

Jusqu'en 2009, les activités d'hygiène et de sécurité étaient méconnues dans la plupart des services de santé de Côte d'Ivoire (CI) dont l'Hôpital Général de Sassandra (HGS).

Les différentes stratégies utilisées étaient :

L'évaluation des pratiques de gestion des déchets médicaux produits dans les différents services ;
Le renforcement du matériel d'hygiène,
La mise à disposition des services de soins de supports de gestion des déchets,
Les coachings périodiques du personnel de santé (nouveaux comme anciens).

Cette démarche s'est traduite par une nette réduction du nombre de cas d'infections de site opératoire chez les césarisées passé de 6 % à 1 % et de celui des AES de 10 % à 2 % de 2013 à fin 2015.

Le Centre Hospitalier Régional (CHR) de Touba – situé dans la Région sanitaire du Kabadougou Bafing Folon au Nord – Ouest de la Cote d'Ivoire- a également travaillé sur les bonnes pratiques en hygiènes en promouvant l'information via la diffusion de protocoles et la formation des agents. Ainsi, le nombre de personnes formées est passé de 45 % à 78 % entre 2015 et 2016.

Tous ces projets ont permis l'élaboration d'une feuille de route « qualité » qui concoure de manière opérationnelle, à améliorer la qualité de prise en charge des patients touchant aussi bien les soins que les services (accueil, hygiène, bonnes pratiques). La diffusion de ces bonnes pratiques est réalisée sous l'égide de la Direction de la Médecine Hospitalière et de Proximité en octobre 2017 auprès de tous les hôpitaux de Côte d'Ivoire.

Ce texte s'inscrit dans une série d'articles autour de la thématique « Santé publique », sujet du colloque de l'Agence universitaire de la Francophonie (AUF) qui se tient les 6 et 7 novembre, à Bruxelles avec plus de cent cinquante acteurs francophones : établissements universitaires, représentants gouvernementaux, représentants des agences nationales, experts des politiques de santé publique dans le monde francophone.

Hubert Jaspard ne travaille pas, ne conseille pas, ne possède pas de parts, ne reçoit pas de fonds d'une organisation qui pourrait tirer profit de cet article, et n'a déclaré aucune autre affiliation que son poste universitaire.

Accès aux études pour les réfugiés : un droit fondamental trop peu respecté

2018-07-30T09:31:30Z

Au-delà d'une nouvelle langue, les étudiants réfugiés doivent apprivoiser de nouveaux codes administratifs et académiques. Shutterstock.com

Partout dans le monde, le taux d'accès à l'université progresse. D'un niveau global moyen de 36 %, il s'élève jusqu'à 76 % dans des régions comme l'Europe et l'Amérique du Nord. Un mouvement dont les réfugiés restent à l'écart. Sur les 65 millions de réfugiés recensés dans le monde en 2018, 61 % sont des jeunes. Mais seuls 1 % d'entre eux sont inscrits dans l'enseignement supérieur. Au Royaume-Uni, le « Higher Education Policy Institute » (HEPI) a mis en évidence l'ampleur de cette différence entre les réfugiés et le reste de la population. Globalement, si l'on se réfère au rapport de l'Unesco de 2016, la condition de réfugié réduit par cinq les chances d'être scolarisé.

Pourtant, la Déclaration universelle des droits de l'homme de 1948 dispose que « l'accès aux études supérieures doit être ouvert en pleine égalité à tous en fonction de leur mérite » (Article 26.1). Pour faciliter l'exercice par les réfugiés de ce droit fondamental, les pays européens ont ratifié en 1997 un texte conjoint du Conseil de l'Europe et de l'Unesco, dit « Convention de Lisbonne », spécifiquement consacré à « la reconnaissance des qualifications relatives à l'enseignement supérieur dans la région européenne », invitant les cinquante-trois pays qui l'ont ratifiée à prendre

« toutes les mesures possibles et raisonnables […], pour élaborer des procédures appropriées permettant d'évaluer équitablement et efficacement si les réfugiés, les personnes déplacées et les personnes assimilées aux réfugiés remplissent les conditions requises pour l'accès à l'enseignement supérieur, la poursuite de programmes d'enseignement supérieur complémentaires ou l'exercice d'une activité professionnelle et ce même lorsque les qualifications obtenues dans l'une des Parties ne peuvent être prouvées par des documents les attestant ». (Section VII, Art. VII)

En dépit de ces engagements, les dispositifs juridiques et réglementaires des différents pays échouent à garantir ce droit à la formation, ralentissant d'autant l'intégration au marché du travail des réfugiés et demandeurs d'asile.

Des obstacles matériels

De fait, les membres de l'Union européenne se trouvent dans une situation paradoxale. À l'heure où les établissements, sous la pression des classements mondiaux et de l'hégémonie du modèle anglo-américain, multiplient les efforts pour recruter davantage d'étudiants internationaux, l'espace européen continue de générer des barrières pour cette catégorie particulière d'étudiants internationaux potentiels que sont les réfugiés.

Alors que la plupart des études économiques soulignent l'impact positif des migrants sur la croissance des pays d'accueil et d'origine, il y aurait donc un intérêt fort à lever ces obstacles. D'autant que les lenteurs, notamment l'allongement du traitement de la demande d'asile, créent un découragement psychologique et freinent les possibilités d'intégration socio-économique future.

Parmi les obstacles les plus visibles figurent le niveau linguistique et les moyens financiers. Outre un bon niveau général de compréhension et d'expression, l'accès à l'enseignement supérieur suppose aussi la maîtrise des codes administratif et académique, ainsi que diverses épreuves d'évaluation. Les coûts liés à ces tests s'ajoutent aux frais de scolarité et d'inscription, variables selon le pays. Des agences d'État comme le DAAD allemand ou le Nuffic néerlandais, des fondations privées et diverses organisations à but non lucratif ont constitué des fonds de bourses dédiés. Cependant, beaucoup de réfugiés ne disposent pas du budget nécessaire pour couvrir ne serait-ce que les frais de leur vie quotidienne pendant la durée des études.

Les lacunes liées aux dispositifs d'information, d'orientation et de conseil constituent également une entrave. Comprendre le système d'enseignement du pays d'accueil implique de se familiariser avec les critères d'évaluation et de notation, les systèmes d'aide au transport et autres aspects de la vie étudiante. Enfin, il faut compter avec les discriminations liées aux perceptions que les ressortissants du pays d'accueil ont du phénomène migratoire, comme l'indique le Réseau européen contre le racisme (ENAR).

Des problèmes d'équivalences

Au cours la dernière décennie, de nombreux programmes ont tenté de lever ces obstacles. La « Refugees Welcome Map », carte interactive créée par l'association des universités européennes (EUA), s'efforce de recenser, documenter et actualiser l'ensemble des initiatives. Alimentée par les établissements, elle rassemble plus de 250 initiatives dans 31 pays et a servi de modèle pour de nombreuses autres cartes aujourd'hui proposées par des associations et collectivités locales.

Pour faciliter la transition des réfugiés vers le système universitaire du pays d'accueil, des plates-formes numériques et des programmes hybrides, comme les « LearningLabs InZone » de l'Université de Genève, l'initiative « Coursera for Refugees » ou le projet Jamiya » de l'Université de Göteborg (initialement conçus pour les camps de réfugiés du continent africain et de Jordanie) ont été redéployées et adaptées, permettant d'offrir des formations linguistiques et un accompagnement individualisé.

Fondée à Berlin en mars 2015, la start-up Kiron Open Higher Education a contribué à une meilleure articulation entre ces formations de première instance et les formations diplômantes européennes. Sa force : un réseau de partenariats avec les établissements les plus prestigieux, les ONG et les plus grands fournisseurs internationaux de MOOCs.

Si ces organismes, maîtrisant la complexité juridique de la situation des réfugiés, sont essentiels pour assurer un accompagnement individuel, la difficulté principale réside aujourd'hui dans la reconnaissance inefficace et incomplète des crédits et des qualifications, en particulier en l'absence de preuves officielles. Cette reconnaissance est pourtant prévue par la Convention de Lisbonne, mais elle se heurte à l'hétérogénéité des pratiques et des moyens à l'intérieur de la zone européenne.

Un manque de coordination

Le réseau européen des centres d'information nationaux pour l'éducation (ENIC-NARIC) est chargé de coordonner la mise en place d'un « Passeport européen de qualifications ». Spécialement développé pour les réfugiés qui n'ont pas de documents originaux prouvant leur diplôme, ce papier devrait permettre d'obtenir une vérification certifiée des compétences linguistiques, professionnelles et académiques. Sa délivrance reposerait sur un processus d'entretiens et la prise en compte d'un large éventail de preuves et d'auto-évaluations. Si les centres de pays comme l'Allemagne (Base ANABIN), le Royaume-Uni (NARIN) et la Norvège (NOKUT) ont réussi à définir des procédures claires pour cette évaluation certifiée, le dispositif reste en large partie inopérant dans la plupart des pays.

Sur le terrain, une multiplicité d'acteurs se sont mobilisés. En France ces interventions, souvent non coordonnées entre elles, ont été avant tout portées par les établissements d'enseignement supérieur, généralement à l'initiative de collectifs d'étudiants bénévoles. Si elles jouent un rôle majeur dans l'intégration des réfugiés au niveau local, aucune n'a encore fait l'objet de véritable étude d'impact permettant le transfert de connaissances et l'adoption à large échelle.

Plus qu'un objectif en soi, l'accès à l'enseignement supérieur reste une première étape vers l'intégration socio-économique et l'autonomisation des migrants. Ces enjeux politiques et économiques majeurs nécessitent une plus forte participation des bénéficiaires dans l'évaluation et le suivi des interventions et de leur impact.

Alessia Lefébure does not work for, consult, own shares in or receive funding from any company or organisation that would benefit from this article, and has disclosed no relevant affiliations beyond their academic appointment.